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缺血性肾病的研究进展

福建省人民医院肾内科王智

一、概念

    近十多年来，有些学者发现缺血性肾病（Ischemic renal disease，IRD）可能是中老年（尤其老年）慢性肾功能衰竭的重要原因之一。过去关于IRD的研究较少，故对IRD尚无统一定义。1988年有国外学者提出IRD是指因双侧肾动脉狭窄或闭塞致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。近年有人提出，肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变都可以看作缺血性肾病的范畴。按照后一种的概念，IRD的临床表现与肾脏病理变化都比最初认识有较大的扩展，对进一步认识IRD的病因和本质有重要启示。但另一些学者尚有不同看法，认为动脉粥样硬化引起的肾小动脉阻塞，可认为是“动脉粥样硬化性肾病”的一种表现。由此看来，关于缺血性肾病的概念、机制、临床诊断与治疗等方面的问题还有待于进一步研究。

二、缺血在慢性肾脏疾病发生与发展中的重要作用

    慢性缺血可参与多种肾脏疾病的发生或发展过程。除肾动脉狭窄或闭塞外，在多种肾血管病变（如高血压肾小动脉硬化）、肾小球病变（如糖尿病肾病、肾小球肾炎、肾小血管炎）和肾小管间质病变（如止痛剂肾病、马兜铃肾病）的发生与发展过程中均有缺血因素的参与。因此，缺血在慢性肾脏病变发病机制中有其不可忽视的重要作用。
缺血在慢性肾脏病变发病机制中的作用相当重要，但这时肾脏疾病的命名仍然造成某种混乱。目前看来，多数作者仍主张沿用1988年（Jacobson）最初提出的缺血性肾病的定义，即只有缺血作为主要原因和始动因素所引起的肾脏病变，才可认为是IRD。

三、IRD的发生率和危险因素

    IRD病情可迅速进展而导致终末期肾病（ESRD）。据报告，IRD约占ESRD的15%—20%。
目前认为IRD的危险因素主要包括老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变等。肾血管性高血压在人群中的发生率约在0.2%—5%之间，而动脉粥样硬化则是肾血管性疾病的最主要原因，约占65%—70% ，多为弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一。肾血管病变也可发生在血压正常甚至低血压人群中，在老年人群则更明显，主要与动脉粥样硬化有关。2型糖尿病患者肾动脉狭窄的发生率比普通人群明显增高。应强调指出，肾血管性高血压或慢性缺血性肾病患者如使用ACEI类药物则可能发生肾功能急剧恶化，伴有双侧肾动脉狭窄者则更易出现这一危险，且程度更重。

国内至今尚无此病流行病学资料发表。近年来，我国人口平均寿命已显著延长，老年人口不断在增加，因此，我国医师必须提高对本病的认识。

四、IRD的病理

    IRD病理研究的资料主要通过动物模型及临床肾活检、尸检获得，其组织学病理改变主要表现在肾小管，也涉及肾血管及肾小球。肾小管损伤主要表现有：小管上皮细胞剥脱、凋亡或灶性坏死，小管萎缩，小管基底膜多层化，局灶性间质炎症反应：肾血管表现有：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片）；肾小球改变多继发于小管与血管改变，而且出现较晚，最后也可发生肾小球硬化。长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”或斑片状肾皮质瘢痕形成，并逐渐导致整个肾单位萎缩。

五、临床特点

IRD的临床线索见表。
表提示缺血性肾病的临床线索

    一般而言，如系动脉粥样硬化造成常发生于50岁以上个体，常伴有身体其他部位（心脏及外周血管）动脉粥样硬化病表现，伴或不伴高血压。肾脏病变主要表现为肾功能进行性减退（肾小管浓缩功能损伤出现早，病人夜尿增多，尿比重减低，而后肌酐清除率下降，血肌酐增高），肾脏体积逐渐缩小（两侧肾脏大小不对称），而尿常规变化轻微（轻度蛋白尿及少量红细胞管型），病人可有或无腹部血管杂音。肾动脉狭窄同时可引起肾血管性高血压，此高血压常有下列一或数个特点：血浆肾素—血管紧张素—醛固酮水平增高，病人出现低钾：对ACEI或AT1R拮抗剂格外敏感且服药后血压可陡降和/或诱发急性肾衰；原本稳定的高血压突然恶化，甚至迅速进展成恶性高血压：多种抗高血压药物联合治疗无效，呈现难治性高血压表现。

六、诊断方法

    IRD目前尚无公认的诊断标准，目前临床对青年患者肾血管性高血压的诊断一般比较熟悉，但对中老年的IRD诊断尚较生疏，误诊、漏诊者还相当常见。要对所有高血压、动脉粥样硬化患者进行普遍筛查是不现实的，但对某些有临床线索的病人，尤其老年人，则应进行相关的实验室检查以及影像学检查。肾动脉造影仍是目前公认的诊断肾动脉狭窄的金标准，但该法为有创检查，并且有引起造影剂肾病的可能。目前有应用二氧化碳代替传统造影剂进行肾血管造影，减少了造影剂肾病的发生：但图像不如传统造影剂的清晰，有待进一步改进。除肾动脉造影外，其他实验室检查或影像学检查还有：（1）开搏通肾图；（2）肾脏多普勒超声；（3）磁共振血管造影；（4）螺旋CT血管造影；（5）静脉肾盂造影；（6）血浆肾素活性测定；（7）肾活检等可酌情应用。

七、治疗

    本病治疗包括血管重建与药物治疗。

    1、选择血管重建或药物治疗的指征：一般认为肾动脉狭窄程�>80%，或此狭窄程度在50%—80%间而开搏通肾图检查阳性时，即应作血管重建治疗；肾动脉狭窄<50%或此狭窄程度在50%—80%间且开搏通肾图检查阴性，可暂不作血管重建治疗，服用药物，并密切监测肾动脉狭窄进展以下线索提示肾功能仍有一定可逆性：（1）血管造影示侧支循环建立，远端供应还有逆显影；（2）肾活检提示病肾尚残余较多相对正常组织；（3）肾脏长径>9cm；（4）同位素肾图证实病肾仍有部分功能。以下情况提示干预性措施已作用不大：（1）严重氮质血症（血清肌酐>4mg/dl即354μmol/l）；（2）肾单位已严重硬化。

    2、血管重建治疗：包括外科手术（动脉内膜切除术，旁路搭桥术及自体肾移植术等）及介入治疗（包括经皮腔内肾动脉成形术及支架置入术）。

    3、药物治疗：对已明确IRD的患者，保守治疗应严格只限于有手术或介入绝对禁忌症的患者，可予钙通道拮抗剂控制血压，尽可能改善肾灌注。对于单侧肾动脉狭窄，ACEI类的应用可加速肾萎缩及纤维化，达到“药物性患肾切除“，从而保护对侧灌注正常的肾脏功能，并有利于血压的控制。但若还想通过手术或介入治疗挽救病肾，则一般禁用ACEI类。其他如控制高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素亦有一定帮助。此外，可予抗氧化剂、ATP制剂、某些生长因子拮抗剂等。这方面报道较少，需进一步研究。

八、预后

    有关文献认为在引起ESRD的各种病因中，IRD的死亡率最高，平均生存期仅27个月，5年生存率约18%，10年生存率约为5%。但近年来有些学者认为由于诊断、治疗技术的不断改进，IRD的生存期已明显改善。如有一项研究表明5年存活率已提高到34.8%—80.1%。
总之，IRD发病率随人口老化逐年增加，其预后较差，近年来日益受到肾脏病学者和临床工作者的重视，临床需加强该病的及时诊断和积极干预治疗，以尽早保护或恢复患者的肾功能，防止肾功能衰竭的发生或发展，改善患者的生活质量和远期生存率.