1．1 问题的提出———中草药的肾毒性
1993年比利时Vanherweghem首先发现9名妇女接受含有中草药成分的减肥食疗后出现快速进展的间质纤维化而无肾小球损害。9例中有2例初诊即被发现为终末期肾衰立即进行透析。由于这些患者都有长期服用中草药历史，被发现上述病例的减肥诊所开业15年从未出现过类似问题，只是从1990年他们在处方中加入汉防己（Stephania
terandra）和厚朴（Magnolia officinalia）两味中草药后，肾功能损伤的问题才逐渐发现。因而认为这些病例的肾间质纤维化与中草药有关，将这类特殊的肾病命名为中草药肾病（Chinese
herb Nephropathy,CHN）。近年来国外学者对中草药导致的肾损害作了临床及动物实验的陆续报道。有人认为：中药有毒药物的应用是目前国外反映强烈的又一焦点，如日本禁用朱砂、雄黄；马来西亚禁用附子、川乌、大麻仁；新加坡禁用马钱子、牛黄、蟾酥。上述有关中草药引起肾脏病变的文献报道，尽管存在使用中草药种类、配方、剂量、服用方法、治疗对象等不同，但肾损害的临床表现，动物实验结果均表明，中草药导致的肾脏病变是存在的。
1．2 目前国内外关于中草药肾损害的研究概况
1．2．1 文献报道可能导致肾损害的中草药（植物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明山海棠）、木通、汉防己、厚朴、棉酚、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树、
1.2．2 常见肾损害中草药的种类
（1） 温阳药：乌头类包括川乌、草乌、附子
（2） 祛风湿药：铁脚威灵仙、大枫子、臭梧桐、千年健、雷公藤、昆明山海棠、苍耳子、防己、寻骨风。
（3） 逐水药：乌椿根皮、牵牛子、商陆、甘遂、大戟、芫花。
（4） 抗肿瘤药：山慈菇、斑蝥。
（5） 麻醉止痛药：八角枫、蟾酥、六神丸。
（6） 利水药：关木通、防己。
（7） 活血药：益母草、水蛭。
（8） 行气药：厚朴。
（9） 祛虫药：苦楝皮、使君子。
（10） 清热解毒药：土牛膝、土荆芥、山豆根。
（11） 止咳平喘药：马兜铃。
（12） 熄风药：蜈蚣、全蝎。
（13） 安神药：朱砂、朱砂安神丸。
（14） 外用药：雄黄、轻粉、砒霜、拔毒膏、红升丹。
（15） 其他：棉酚、鱼胆。
1． 中草药肾毒性的临床病现分型
由上可知:某些中草药在使用不当，或机体特殊状态下可以引起肾损害，其临床表现多种多样，病情亦可比较严重，甚至能够危及病人的生命，病理主要表现肾小管间质损伤或急性肾小管坏死。总结其临床病理分型主要有以下几类，其中最多见的为慢性间质性肾炎。
2．1 慢性间质性肾炎
2．2 急性间质肾炎
2．3 中草药肾病
2．4 急性肾小管坏死
2．5 其他
2．5．1 肾小管性酸中毒
2．5．2 范可尼综合征。
2．5．3 癌变
3 CHN的发生机理
3．1 中草药导致肾损害，造成间质性肾炎的发病机制仍不明。根据中草药导致肾脏病变的病理特点，推测发病机制可能有以下几点：（1）中药的肾毒性作用，某些中草药如雷公藤、木通、马兜铃酸等，直接损害肾小管上皮细胞特别是近端小管，轻者导致上皮细胞空泡变性，重者发生肾小管坏死。临床表现为急性肾衰竭，动物实验已证实，马兜铃酸及木通可导致肾小管坏死，并进而导致间质纤维化间质疤痕形成；（2）服用中药导致全身过敏反应，从而引起急性过敏性间质性肾炎，肾组织中有嗜酸性细胞浸润、典型的病例临床表现为发热、皮疹、血尿及尿嗜酸性细胞增高；（3）中草药诱发的细胞生长因子释放：中草药可引起肾小管上皮细胞的损伤，使其释放某些炎症趋化因子及生长因子，如IL-1，IL-6，TNF及TGF-β等，从而导致肾间质炎症细胞浸润及间质性纤维化；（4）中草药损伤肾脏小血管壁，引起肾缺血和间质纤维化。但是，临床所观察的病例并不完全符合上述机制甚至有相反的意见，此外，Chesneg等认为，药物所致肾损害发生在肾间质和肾小管与药物排泄途径有关。中草药和抗生素一样，主要通过肾小管分泌排泄，所以在间质和肾小管中药物浓度最高。特别是在原有肾功能减退状态下，极易对肾脏产生毒性反应。
3．2 马兜铃酸（Aristolochic Acid，AA）是马兜铃等中草药的主要成分之一，据文献记载，全世界含有马兜铃酸的植物约200余种，在我国约有40余种，其中有些是常用中药，如：马兜铃、青木香、关木通、天仙藤、广防己、汉中防己、寻骨风、朱砂莲等。90年代以前曾有关于马兜铃类植物引起肾脏损害个别病例报告及个别慢性毒性试验报告，但缺乏系统的实验研究，故未引起广泛的重视。1993年比利时学者Vanherweghem等报告，一些年轻妇女服用了含有中草药（广防己、厚朴等）的减肥药“苗条丸”后引起慢性肾衰竭（Chronic
Renal Failure，CRF），其病理改变为“快速进展性肾间质纤维化”，并将此种肾损害称为“中草药肾病（Chinese
Herbs Nephropathy，CHN）”。此后，有关中草药引起的肾损害的问题，引起国内外学者的广泛关注。国内有的学者认为，此种肾损害主要由马兜铃酸引起，故应将其称为“马兜铃酸肾病（Aristolochic
Acid Nephropathy，AAN）”更为合适（见图1）。中国医学科学院张晓明等通过大鼠长期腹膜内注射AA观察一定剂量的马兜铃酸可否导致大鼠发生慢性肾损伤及引起肾损伤的条件。
4 讨论
4．1 中草药的临床疗效是无容置疑的，但它同样具有一定的毒性，祖国医学早就认识到这一点。因此特别强调辨证施治，药物配伍，因人施治，减少中草药的副作用。本文所列举的因中草药导致肾脏病变特别是因急性肾衰竭而致死的病例，多数与服用过量有关，应该说是药物中毒。比利时学者提出CHN后，中草药的使用引起了社会关注，许多国家严格限制使用中药。但从比利时报告应用含中药减肥处方中，除两味中药外还有其他药物8种之多，绝非是某一种中药所致，他们在这些进口的药物中药中混有防己马兜铃，并非是真正的中药粉防己。但比利时学者通过回顾分析表明，其中一些患者被发现脏器损伤后停服中药，待脏器功能恢复后又服中药，再次发现脏器受损。9例服用减肥药后出现肾功能损伤，原处方不含中药成分长期应用未发现类似问题，说明CHN是存在的。国内学者对家兔及小白鼠的实验结果表明，某些植物如苦丁茶及木通，可引起实验动物的肾脏病变。
由于中药多为植物的根、茎或叶，可能含有一定的有毒成分。作者在临床工作中亦发现许多慢性肾病患者，听信偏方、秘方服用草药后使病情加重，不得不作透析治疗。
4．2 常见中草药引起肾损害的原因及预防对策
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